第1352号
ポコのPLC探偵日記：
設計とテストの盲点
こんにちは、千田です。
■ 前回の振り返り
田園都市線事故の
最大のFACTは、
「青信号が表示された」
という事実でした。
今回はそこから、
設計とテストの盲点を
考えていきます。
■ 公式発表では
「連動装置の設計不備」
「条件設定の誤り」
と二重に表現されました。
つまり、設計と条件設定、
どちらの段階にも
見落としがあったのです。
■ 疑問点（エンジニア視点）
・条件設定の誤りは
いつ生じたのか？
・レビューや検証は
どこまで実施されたのか？
・異常系テストは
試されたのか？
・記録は残っているのか？
■ 現場の学び
私たちPLC設計でも、
同じことが起きます。
正常動作ばかり見て、
異常動作を試さない。
テスト記録を残さない。
その結果、条件分岐の
誤りに気づけないまま、
現場でトラブルが起きる。
■ 【P】の視点
【P】「におうぞ、
テスト記録が見当たらない！」
■ まとめ
今回の事故のFACTは、
青信号が出てしまったこと。
それを再発防止につなげる
唯一の道は、
設計レビュー・異常系テスト、
そして記録を残すことです。
FACTを設計と運用の両輪に。
