第1354号
ポコのPLC探偵日記：
連動装置と設計基準の哲学
こんにちは、千田です。
■ 今回のFACT分析
東急事故の原因は、
「連動装置の設計不備」。
車両が残っている時は
本来なら赤信号、
しかし青が出てしまった。
■ 当たり前を基準化する
利用者にとっては
「青でなければ赤」
これは常識です。
しかし設計基準に
明文化されなければ、
条件設定の抜け落ちが
必ず発生します。
■ 設計基準 → 教育・運用
システムづくりの哲学は、
「あたりまえ」を
設計基準に落とすこと。
そして基準を教育し、
運用に組み込むことで、
はじめて再発防止になる。
■ 【P】の視点
【P】「におうぞ、
当たり前が
基準になっているか？」
■ まとめ
制御システムの安全は、
当たり前を当たり前に
守るところから始まる。
「必ず赤になる」
このシンプルな原則を
設計基準に刻み、
教育・運用まで徹底する。
それが真の再発防止です。
